有些抑郁症为什么难治？

我们在上一篇文章（怎样判断是否为难治性抑郁症？）中说到，大约只有10%-20%的抑郁症属于难治性抑郁症。那么，这些难治性抑郁症，为什么就难治呢？有些抑郁症为什么好治，有些抑郁症为什么难治？他们之间到底有什么区别呢？
下面是我分析的一些原因，供大家参考，可能还有些原因我没有想到，欢迎大家补充。

1.诊断错误：

这种情况并不少见，抑郁症主要根据病史、精神检查等来做出诊断。

其中，病史一般是患者和家属、朋友等提供的，有很多主观成分。比如一个患者发病了，患者父母往往会跟医生说，患者和男朋友分手了，所以伤心过度，抑郁发作，然后重点描述患者有多伤心、多难过、整天都不出门，连同学也不见。如果医生按着他的思路走，就可能自然的想到抑郁症。但是医生向患者的男朋友了解情况时，得到的信息则可能是，男友发现患者最近常常一个人自言自语，整天疑神疑鬼，说同学在背后议论她，针对她，不去上课，而且变得好吃懒做，不注意个人卫生，男友觉得她变得不可理喻，所以才分手的。

不同人提供的病史，描述的时间段和角度可能不同，医生一不小心就可能被带入歧途，造成误诊。

另外，精神科诊断缺乏客观的指标，很多私人医院开展的所谓神经递质测量之类的东西，患者和家属往往觉得这些是客观指标，比医生的检查可信，其实这些是没有依据的，到目前为止，还没有哪个权威的诊断标准，把这些指标写到诊断标准里，事实上，根本提也没提。

再说说精神检查，医生进行精神检查也有很多主观成分，有时候，不同医生之间也会产生分歧。经常是公说公有理，婆说婆有理，谁是谁非常常难以判断。因此，这个过程也可能出错。

还是举个我们精神科的例子吧，很多单纯型分裂症的患者，主要表现生活疏懒、情感淡漠等阴性症状，就容易被诊断为抑郁症。有些所谓的抑郁症患者，经过各种抗抑郁药治疗无效，但是换用抗精神病药之后却有效了，这就要非常怀疑当时的诊断了。

2.不规范治疗导致：

这是很常见的情况，这样的患者很可惜，如果一开始能够规范治疗，预后可能会很好，现在却不得不承受更多的波折。以下也列出几种情况：

1）患者不肯治疗。

很多抑郁症患者不愿意接受治疗。他们认为得抑郁症是很丢脸的事，拒绝去医院诊断，更不会接受治疗。还有些患者是担心药物副反应，所以不肯吃药。自从我公布了自己的公众号，经常会碰到这样的患者，真的很让我无语。我跟他们说，新型的抗抑郁药和原来的三环类抗抑郁药疗效几乎一样好，但是副反应却很少、很轻，大部分患者服用后根本没有表现出任何副反应，或者刚服药后出现一些轻度的副反应，过几天就消失了。然后他会说，是药三分毒，说不定几十年之后副反应就表现出来了。我更无语了，抗抑郁药几十年之后会不会再出现副反应我不敢说，但是抑郁症如果反复发作几十年之后，对神经系统的损害确是肯定的。甚至变成慢性抑郁症，痛苦一辈子。吃点儿没什么副作用的药，给自己的快乐生活加一道保险，不是很划算吗。

还有一种患者，天真的想要“自我调节”，我不否认有自我调节成功的案例，但很少。你凭什么认为自己能做到？说句难听一点儿的话，你如果有自己调节的能力，一般也不会发抑郁症了。你既然已经达到了抑郁症的程度，说明你的自我调节能力达不到阻止抑郁症发展的程度。

有些咨询者，我说你试试跑步吧，他说坚持不下来。我说吃药吧，他说有副反应。我说你多读一些心理学的书籍吧，他说读不下去。反正他就希望躺在床上睡一觉，或者一个心理学大师，三言两语，令他茅塞顿开，最好是有个神仙在他头上敲三下，然后快乐生活就回来了。

因此，我不想一棍子打死，但大部分所谓的自我调节，其实就是“硬挺”“死扛”，就是不作为，放任抑郁症的发展。
还有很多人说，抑郁症是心灵感冒，像感冒一样，不一定要治疗，休息几天就好了。这其实是个误解。我们说抑郁症是心灵感冒，是说他像感冒一样常见，不是说他像感冒一样好对付。一般的心情低落可能像感冒，一般2周内自己就好了。但是抑郁症不像感冒，像肺炎还差不多，感冒可以不处理，但是如果已经发展成肺炎了，再不处理就危险了。

同样道理，一般的心情压抑不一定需要特别处理，但是如果已经发展成抑郁症了，就必须要认真对待了。

2）治疗过程不规范。

关于抑郁症如何规范治疗，可以查看我的公众号菜单里治疗栏目下的相关文章。今天重点说一下几种常见的不规范治疗。
很多患者一旦觉得情绪好转，就急着赶快停药，等过几天心情不好了，就再吃几天，就这样吃吃停停，抑郁症也反反复复的发作。还有些虽然没停药，但是擅自减量，原来吃2粒，擅自改成一粒，以为只要一直吃药就能防止复发。这里顺便强调一下，抗抑郁药在维持治疗的时候，不要减药，这样才能更好的预防复发。

还有些患者频繁的更换抗抑郁药，这个有患者的原因，也有医生的原因，很多患者虽然吃了很多种抗抑郁药，但是每一种都没有足量足疗程治疗，致使抑郁症状一直控制的不好。

总之，治疗过程不规范，抑郁症就容易反复发作，而现在的研究证明，抑郁发作的时候，对神经系统的可塑性有影响，如果神经系统可塑性的破坏达到不可逆的程度，抑郁症状就很难控制了。

所以，一定要努力控制抑郁发作，防止抑郁症的复发。不要夸大药物的副作用，和抑郁发作的危害比起来，那点儿副反应，根本不值一提。

3）迷信中医中药

现在国家在鼓励发展中医中药，我也承认中医中药文化里有很多瑰宝。小时候也去看过中医，效果很好，所以我不是中医黑，我相信中医能治病。

但现在中医里出现了很多妖魔鬼怪，有点儿向宗教、迷信方向发展了，动不动就是祖传秘方，包治百病，让哪些踏踏实实看病的中医老专家情何以堪。什么一个耳朵上有几百个穴位，每个穴位对应着我们的哪个脏器，按一按脚底也能去除哪里的疾病，听起来神乎其神，但只听他们在讲，而且还能跑到电视上去讲，还能讲出一大堆的成功案例，也不知真有假有。其实，我相信有人经过他们的治疗会缓解，这可能跟搞迷信活动是一个道理：心理作用。也跟我们临床上的安慰剂效应差不多。如果他们真想证明自己的东西有效的话，为什么不敢设计一个科学的临床对照研究呢？是骡子是马，拉出来溜溜就知道了。

目前我国批准用于治疗抑郁症的中成药，好像只有疏肝解郁胶囊，一般也只用于轻度到中度抑郁症。疗效和副反应与新型的抗抑郁药比起来，似乎都没什么优势。

所以劝大家不要迷信中药。抑郁症是个西医诊断，和中医的诊断理论不一定很匹配。如果你一定要看中医的话，让中医师给你把脉配药那种不敢说。如果是空中诊断，然后给你配中成药的话，碰运气吧，也说不定会有安慰剂效应。

3.本身抑郁症较重。

抑郁发作可能给我们的神经系统造成损害，而抑郁症程度越重，可能造成的损害越大，有些抑郁症患者可能发一次，比其他患者发几次的损害还大，因而治疗起来也会很困难。

4.个性因素。这个一般是和病前比较，很多人其实抑郁症发作之前，本身就比较自卑、敏感、容易往坏处想。

5.外部因素。比如缺少关心、家庭不和睦、面临的巨大困难难以解决等。这些外部因素如果持续存在，正常人也可能变抑郁了，对抑郁症的恢复肯定会带来不利影响。

6.药物副反应不能耐受，加不到治疗剂量。

尽管新型抗抑郁药副反应减轻，但由于个体有差异，有个别患者哪种抗抑郁药副反应都很大，加不到治疗剂量，致使治疗失败。

7.病因不同。

我们知道，目前抑郁症是依据症状学所做的诊断，这就难以避免将一些不同病因的疾病归到一个诊断上的情况。就像综合医院诊断“急腹症”一样，如果继续追查病因的话，可能一部分是阑尾炎、一部分是胆囊炎，还可能是胰腺炎、肾结石、甚至是心绞痛、心肌梗塞等情况。所以抑郁症也很可能包含了各种各样不同病因的疾病。我们目前的治疗可能都是针对某几种常见病因的治疗，取得了不错的疗效。但如果某个患者是特别的病因引起的，我们目前的治疗并没有照顾到它，也就不可能有效了。

对应到临床病例来说，典型的抑郁症治疗效果往往较好，不典型的抑郁症效果就可能不太好。因为越是不典型的抑郁症，其病因与典型抑郁症的差异可能就更大。而我们现在大多数治疗方案，是根据典型抑郁症患者研究出来的。很少有专门的研究说，哪种药对哪种不典型的抑郁症更有效。现在尽管医生在努力，有了一些成果，比如具有镇静作用的抗抑郁药可能对焦虑、激越的患者相对有效，比如度洛西汀、黛力新可能对伴有躯体症状的抑郁症更有效，比如伴有精神病性症状的抑郁症患者往往需要何用抗精神病药。

这种情况表面上看，各种抗抑郁药治疗都无效，但其实倒不一定真的难治。还是举个例子，对我们来说，阑尾炎不算什么难治性疾病，但是在手术治疗出现之前呢？古人根本就不知道阑尾炎是怎么回事，当然也不可能知道什么特别有效的方法。因此，这部分患者如果能查到病因，也可能并不难治。比如，某个抑郁症患者用过各种抗抑郁药规范治疗，疗效一直不好，被判定为难治性抑郁症。后来医院开展了甲状腺检查，结果提示患者甲状腺功能低下，经过对“甲状腺功能低下”的治疗，患者的抑郁症也随之治好了。当然，这个时候，由于查到了病因，也就不应该再用症状学诊断，不能再称之为抑郁症了。

基本上就想到这么几种情况，欢迎大家留言进一步讨论。